سامانه گزارش خطا و شبه رخداد؛ اولین حلقه زنجیره ایمنی بیمار
تا زمانی که خطاها و شبهرخدادها گزارش نشوند، امکان یادگیری و پیشگیری از تکرار آنها وجود ندارد. سامانه گزارش خطا و شبهرخداد بهکاوش، فرایند گزارشدهی را برای کارکنان آسان و ایمن میکند و برای تیم ایمنی بیمار، دادههای قابل تحلیل فراهم میسازد.
طراحی برای تشویق گزارشدهی، نه تنبیه
فرهنگ بدون سرزنش (Just Culture) در ایمنی بیمار، بر تشویق به گزارشدهی و تمرکز بر سیستم به جای فرد تأکید دارد. سامانه بهکاوش با این فلسفه طراحی شده است:
- امکان گزارش ناشناس، در صورت سیاستگذاری بیمارستان
- فرمهای ساده و کاربرپسند که در چند دقیقه تکمیل میشوند
- امکان ثبت گزارش از طریق کامپیوتر بخش، موبایل یا تبلت
فرایند ثبت و مدیریت گزارش خطا در بهکاوش
ثبت و طبقهبندی
- انتخاب نوع رخداد: خطای دارویی، سقوط، سوختگی، عفونت، خطای تشخیصی و ...
- ثبت زمان، مکان، شرایط رخداد و پیامد برای بیمار
- طبقهبندی سطح شدت و قابل پیشگیری بودن رخداد
ارجاع و پیگیری
- ارجاع خودکار گزارش به کمیته یا واحد مسئول (ایمنی، عفونت، دارو و ...)
- ثبت اقدامات اولیه و اصلاحات فوری
- اتصال گزارش به پروندههای تحلیل ریشهای و مدیریت ریسک
خروجیها: از گزارش فردی تا الگوی سیستمی
با انباشت گزارشها در سامانه، الگوهای سیستمی آشکار میشود:
- بخشها یا زمانهایی که بیشترین رخداد ثبت شدهاند
- نوع خطاهایی که تکرار میشوند و نیازمند بازطراحی فرآیند هستند
- اثر مداخلات اصلاحی بر کاهش بروز خطاها
این اطلاعات، خوراک اصلی کمیته ایمنی بیمار، مدیریت ریسک و مدیریـت ارشد در تصمیمگیریهای ایمنی است.